甲状腺癌最有效,术后的多种非手术辅助治疗对长期生存率及复发率,特别是高危组病人有很大的影响,某些不能完整切除的甲状腺癌,如局部固定,或不能切除的恶性程度甚高的甲状腺癌,如已浸润腺体外组织,以及已有远处转移或局部复发无法切除的肿瘤,非手术的辅助治疗尚有缓解症状,延长寿命的效果。 (1)分化型甲状腺癌的促甲状腺素抑制疗法:DTC术后正确应用促甲状腺素(TSH)抑制疗法可使多数患者获得良好的疗效,局部复发率及远处转移率明显下降。30年生存率也明显提高。 ①TSH抑制疗法的机制:尽管现已发现许多刺激甲状腺生长的因子以及与甲状腺肿瘤有关的基因,如表皮生长因子(EGF)及其受体(EGFr),但仍以TSH最为重要,刺激甲状腺滤泡摄碘及促进碘的有机化,通过腺苷环化酶(adenylate cyclase)使细胞内的单磷酸环化酶(cyclic adenosine monophosphate,cAMP)增加,导致胞浆蛋白磷酸化和增加细胞核的复制能力,从而加速肿瘤恶化,腺苷环化酶已增高,再抑制TSH时,反应性便降低,TSH抑制疗法对已形成的癌肿并无治疗作用,但可延缓其发展,而且,只有去除了原发灶,抑制疗法才可能有较好的疗效。 现已证实,在滤泡细胞源性DTC中均有TSH受体,体外实验也发现此受体对TSH刺激有反应,服用甲状腺素抑制TSH可预防甲状腺肿瘤产生,TSH尚可刺激磷脂酰肌酐磷酸激酶(phosphate-dylinositol phophokinase C,PKC)系统,特别在缺碘时,促使甲状腺结节形成。 Dunhill(1937)首先提出应用抑制TSH的方法治疗甲状腺癌,并广泛应用于已有转移的DTC,以及预防已切除的肿瘤复发。 甲状腺素对TSH具负反馈作用,是实施抑制疗法的基础,但生理功能相当于T4的3~5倍,主要由肝,80%的甲状腺乳头状癌及滤泡状癌对各种治疗均有很好的疗效,可造成诸多危害,另外,使用半衰期较长的制剂如甲状腺粉(片),有的学者反对抑制治疗,但比较30年生存率,抑制疗法组明显高于对照组,如指征,注意及避免各种不良反应,抑制疗法的确有肯定的价值。 ②TSH抑制疗法的实施: A.治疗指征:由于高危组DTC 的预后不及低危组,而甲状腺素对心脏耗氧的增加及导致骨质疏松,因此抑制疗法的最佳指征是年龄<65岁,尤其是高危组及绝经期前妇女。 其次,DTC作全甲状腺切除术后也应使用抑制疗法,特别在容易复发的术后5年内,必须根据局部复发或全身转移的可能性评估,作出个体化处理,当存在某些预后不佳因素时,应给予抑制疗法,如不摄碘的甲状腺癌,侵犯包膜等。 B.制剂的选择:目前常用制剂为左甲状腺素钠(1evothyroxine,L-T4),半衰期较长,约7天,而碘塞罗宁(T3)的半衰期仅24h,对于随时须作核素扫描的高危组病人有利,以缩短检查前停药时间,及时作扫描检查。 左甲状腺素钠(L-T4)制剂纯净,甲状腺素的含量精确,无过敏反应之虞,但价格昂贵,生物制剂甲状腺粉(片)虽其制剂粗糙,但因其价廉,仍有应用价值,须将甲状腺粉(片)与左甲状腺素钠(L-T4)互换时也很方便。二者互换的对等剂量约为甲状腺粉(片)40mg相当于左甲状腺素钠(L-T4)100μg。二者半衰期也相似。 C.剂量的掌握:应根据高敏度免疫测定法测得的血清中TSH(S-TSH)浓度及T3 2.手术治疗 甲状腺癌一经诊断或高度怀疑甲状腺患者,一般均需尽早手术治疗,可使手术操作更容易,同时也可抑制癌细胞扩散的作用,以进一步明确病变性质及决定手术方式,有学者主张对非多中心的,有利于降低术后复发率及复发的病死率,如颈部淋巴结受累,应行颈部淋巴结清除术,同时也可确定远处的转移灶。 (1)手术原则:外科手术切除原发灶和转移灶,是甲状腺癌手术的基本原则,一般标准术式是甲状腺近全切(near-total thyroidectomy),仅遗留2~4g上叶组织,并清扫全部可疑淋巴结,术后不必行局部放疗,但对肿瘤大于1cm直径的“低危复发”病人和所有“高危复发”病人,在术后必须进行放疗,或给予治疗量的放射性碘,应行外放射治疗。 ①乳头状腺癌: A.甲状腺切除范围:一种意见主张作甲状腺全切除术,不作甲状腺全切除术,往往遗留病灶,日后造成复发。b.残留的恶性程度低的乳头状腺癌能转化为恶性程度高的未分化癌。全甲状腺切除可预防此种转化。c.全甲状腺切除为远处转移癌作放射性碘治疗打下了基础。 有些人不主张作全甲状腺切除,其依据是:a.全甲状腺切除将造成永久性甲状腺功能低下或甲状旁腺功能低下,有些患者即便对侧存在一些癌细胞,未必会有临床表现,术后行内分泌治疗可以控制复发和转移。 故此应根据具体的情况,区别对待。 癌肿局限于一侧腺体,肿瘤的局部切除术范围是不够的,此术式不能保证完全切除原发癌,行此术后再行患侧甲状腺腺叶的切除术,标本病理检查20%~60%仍可查见残余癌。 国外有不少学者主张局限于一侧腺叶内的癌,行全或近全甲状腺切除术,平均66%采用近全甲状腺切除术,22%行全甲状腺切除术,8%行两侧次全切除术,仅4%行患侧叶切除术,双侧甲状腺应视为一个整体,应予全部切除,患单侧甲状腺癌的患者,80%~87.5%在对侧腺体内可查见多癌灶,10%~24%对侧腺体出现复发癌,而全甲状腺切除后,仅2%对侧复发,有利于日后131I检测及治疗甲状腺以外部位的转移灶,注意保留甲状旁腺或对侧甲状腺后包膜,可使永久性甲状旁腺功能低下合并症减少到2%~5%。 近年有些人主张根据患者或病变的具体情况作重点选择。 Block认为全或近全甲状腺切除的适应证为:a.组织学证实为多癌灶,尤其>2.5cm的癌,并注意保留甲状旁腺及喉返神经;对低危组,即男<40岁,女<50岁者,或对微小癌则均行腺叶切除术,因全甲状腺切除便于解剖甲状腺周围组织及做到彻底切除,并有利于清楚解剖甲状腺后被膜,以保存甲状旁腺。 当单侧甲状腺乳头状腺癌,临床上尚未证实有多灶癌存在时,目前多数人主张行患侧腺叶合并峡部切除术,但临床观察,一侧腺叶切除后,在随诊期间对侧腺体出现癌者并不多见,但原发灶以外的多发灶大多处于隐性状态,可以允许观察,再次手术一般并不影响彻底切除,也不影响预后,在甲状腺癌中占有一定的比例,并无必要进行全甲状腺切除,其远期疗效并无统计学差异,并发甲状旁腺功能不足者约占1/3,即使经仔细解剖可将合并症降低到3%,也必将带来患者永久性的痛苦,仍须力求避免发生。 作者认为对局限在一侧腺叶,行腺叶合并峡部切除适合于临床应用,术后病理报告为乳头状腺癌,而手术已行患侧腺叶切除且患侧淋巴结无肿大,一般可不再次手术。 对侧腺体受累或有多发癌灶,此种多属施行全或近全甲状腺切除的适应证,采取保留一侧甲状腺的上或下极少许腺体。 当癌位于峡部时,应将峡部连同两腺叶的大部整块切除。 当癌肿累及腺叶外组织时,多数并非手术禁忌证,不可轻易放弃手术治疗,如能将局部肿瘤与受累组织一并彻底切除,一些患者仍有可能获得长期生存,多数可以从气管锐性分离,若已侵犯气管浅层,可切除部分气管软骨与肿瘤组织;如已侵犯气管全层,则需切除受累的全层气管壁,缺损难以修复时,可开放造口,则须作全喉切除术,可切除受累的肌层或全层,并修复食管,如难以全部切除时,可残留少量的癌组织于动脉壁,术后再行二期处理,由于以上情况切除大部瘤体后,局部残留有量不等的癌组织,经10年以上观察,其中65.3%生存,无明显不适,争取切除可能切除的癌组织,不要轻易放弃手术,可行全甲状腺切除术,为术后放射性碘治疗打下基础。 B.颈淋巴结转移癌的外科治疗:由于乳头状腺癌其组织学形态和生物学表现不一致,在是否行预防性颈淋巴结清扫术方面,各家学者也有意见分歧,而且颈淋巴转移阳性率高,即便临床上摸不到受累的淋巴结,但在切除的标本中,颈淋巴结的阳性率仍达61.2%~68.7%,而且颈清扫术可以提高生存率,也主张行预防性颈清扫术,恶性程度低,生长缓慢,预后相对良好,主要为淋巴转移,过早地清除颈淋巴结反而破坏了防止肿瘤扩散的第一道防线,即切除原发肿瘤,仅在临床上出现淋巴结转移时,才行颈清扫术,本病发生颈淋巴结转移并不影响预后,日后颈淋巴结转移仅为7%~15%,对预后并无明显影响。 近年多数人主张根据原发癌侵犯情况来决定是否施行此手术,术中探查气管旁及颈内静脉中段肿大淋巴结,证实为转移癌者,行选择性颈清术。Cady主张在原发癌侵及甲状腺外组织时行颈清术。 根据原发癌的侵犯程度而选择适当的术式,是近年来本病的发展趋势,应剖检大体标本,检查包膜是否完整,如具完整包膜(包膜内型),无需预防性清扫术,无复发及转移,或镜下发现侵出肿瘤包膜,无论腺内型或腺外型,首选功能性颈清扫术。 作者认为对临床上颈淋巴结阳性,而且原发灶可以切除,一般均主张行甲状腺原发与转移癌联合根治切除术,即使未触及原发灶,亦应施行同侧联合根治术,颈清扫术后少见复发,且患者常为青年女性,为减少破坏以保存功能及外形完整,除广泛转移侵犯周围组织外,近年已很少采用传统的颈淋巴结清扫术,而逐渐应用具有优点较多的改良式甲状腺癌根治术,上臂抬举功能完好,颈部无明显变形,远期疗效与传统的颈清扫术相比,并无明显差异。 ②滤泡状腺癌:原发灶的治疗原则基本上同乳头状腺癌,而很少经淋巴转移,往往已有血行转移,一般不作颈清术,则应行全甲状腺切除加颈清扫术,可应用放射碘治疗,但应在甲状腺全切除后进行,才能吸收放射碘。 ③髓样癌:单纯髓样癌手术原则基本上同分化型甲状腺癌,在甲状腺手术前,要先处理嗜铬细胞瘤,否则,在颈部手术时可激发致死性高血压。 ④未分化癌:高度恶性,生长快,存活期短,且局限在腺体内可手术切除,手术已有困难,一般只作姑息性峡部切断,以解除压迫症状。 |